Medische gegevens t.b.v. Roparun

Graag invullen voor 9 april.

Algemeen
======================================
* Voornaam

* Achternaam

* Adres

* Postcode

* Woonplaats

* Geboortedatum dd-mm-jjjj

* GSM nummer

* Je e-mailadres

Bloedgroep / Resusfactor

In geval van calamiteiten waarschuwen:
======================================

* Naam

* Adres

* Postcode + Woonplaats

* Telefoonnummer 1

* Telefoonnummer 2

Huisarts:
======================================
* Naam

* Adres

* Telefoonnummer

Overige belangrijke gegevens:
======================================
Dieetwensen

Allergieen

Medicijngebruik

Zo ja welke en evt consequenties

Blessure(s):
======================================
Blessure verleden

Blessure nu

Zijn er specifieke klachten

Overige opmerkingen

Ziektekostenverzekering:
======================================
* Maatschappij

* Polisnummer